Archivos en la Categoría: Acupuntura & Moxibustión

Control placebo y ensayos clínicos en acupuntura, discusión sobre Sham Acupuncture (5)

La “aguja placebo”, un reto para la estandarización y la investigación en acupuntura

El debate y la investigación alrededor de un método competente para el control de los estudios en acupuntura sigue vivo. Nos interesa comentar los avances hacia la validación y recientes perfeccionamientos de la “aguja placebo” que parecen responder mejor a las exigencias del método científico, es decir, la capacidad de imitar, sin los efectos fisiológicos, las condiciones de un tratamiento real.

Las agujas de Steitberger y más recientemente el “dispositivo simulado de Park” (Park sham device, PSD) parecen responder mejor a este criterio (30) y su utilización tiende a generalizarse. Siguiendo los pasos de Streitberger, Park y su equipo, desarrollaron un nuevo dispositivo con el objetivo de perfeccionar un placebo en acupuntura fisiológicamente inerte o inactivo, y indistinguible de la acupuntura real en sujetos sin experiencia previa (32).

Se trata de una aguja de aspecto muy similar a una aguja estándar. En realidad, se trata de una aguja con punta roma, que se retrae en su mango cuando se aplica, en vez de penetrar la piel (Figura 3). El innovador “tubo Park”, de acero inoxidable, sirve de guía, permite mayor resistencia del dispositivo a los movimientos  y permite que la aguja se mantenga en su posición encima del punto de acupuntura, gracias a un sistema de cinta adhesiva doble cara (32).

Figura 1. Dispositivo simulado de Park (Park Sham Device) con “aguja simulada” y aguja real. (1. mango de la aguja, 2. tubo guía, 3. anillo guía, 4. tubo Park, 5.brida, 6.  banda adhesiva doble cara, 7. piel, 8. dermis, 9. músculo, 10. punta roma, 11. punta afilada de una aguja real) (32).

Para la evaluación del efecto placebo inducido por la “aguja simulada” se la comparó en otro estudio con la aplicación de una píldora inerte en paciente con dolor crónico del brazo (21).

En otro ensayo reciente se evaluó un tratamiento con acupuntura como complemento de un tratamiento convencional, en casos de osteoartritis de la rodilla, comparándolo con un grupo de control, constituido por pacientes sin experiencia previa en la acupuntura, que recibieron un tratamiento convencional y un tratamiento con aguja Streitberger (31). Los autores, justificando la utilización de este dispositivo no invasivo y su carácter necesariamente inerte, hablan de “acupuntura placebo”. En su conclusión destacan una diferencia sensible en la mejoría para los pacientes tratados con acupuntura real y los que recibieron un tratamiento con “aguja placebo”. Sin presumir en este caso del alcance de la demostración de la eficacia de la acupuntura, la diferencia sensible de resultado entre el grupo tratado y el grupo de control, establece una variación significativa de los resultados a raíz de un dispositivo de imitación creíble de la sesión de acupuntura (en paciente sin experiencia previa). De esta forma, facilita la lectura de los efectos específicos de la acupuntura.

La validación de la técnica de “aguja placebo”, que no atraviesa la piel, ofrece una opción interesante desde un punto de vista metodológico.  Se ha mostrado para ambos dispositivos, Steitberger y Park,, una capacidad de imitar un tratamiento de acupuntura verum respetando incluso la sensación del paciente, refiriendo la llegada de la energía o de qi en la mayoría de los casos presentados en varios ensayos (27,32).

Perspectivas interesantes para la fiabilidad de los procedimientos de control

El esfuerzo de perfeccionamiento de procedimientos novadores se propone alcanzar la pertinencia metodológica que permita su generalización como estándar en el control de los estudios sobre acupuntura.

Los efectos biofísicos, como la expectación, la sensación y la contextualización (35) en la aplicación de estos tipos de “acupuntura simulada” se suman a los inherentes sesgos asociados a estos diferentes métodos de control.  Vincent y Lewith, asumen la necesidad de desarrollar modalidades que permitan imitar mejor la acupuntura real o verum (16), una necesidad que incluye una reflexión sobre el papel del acupuntor en el tratamiento con acupuntura como factor integrante del tratamiento (24), la medida de la credibilidad (5,26,27) y el diseño de un cegado correcto, del  observador y del analista (17). El establecimiento a plazo de un doble ciego, “una tarea difícil pero no imposible”según White y Filshie (17), constituye una herramienta adicional para reducir los sesgos anexos a los efectos biológicos específicos atribuibles a las propiedades físicas o químicas del propio placebo (25). Además, su asociación con otras técnicas, como por ejemplo técnicas de neuroimagen parece abrir un horizonte nuevo para la investigación en acupuntura (33) cuando permite determinar respuestas cerebrales específicas atribuibles a la acupuntura real, en comparación con la “acupuntura simulada” (35,36).

Finalmente, Linde y Dincer consideran que debe mejorar la elaboración de los protocolos de consentimiento del paciente (34), además de una relevancia ética, los autores apuntan a la influencia de una comunicación adecuada a los pacientes sobre los propios resultados de los ensayos clínicos.
Hammerschlag, por su parte, recomienda el diseño de ensayos articulados en tres ramas (35), con un grupo tratado con acupuntura, un grupo tratado con acupuntura simulada y un tercer grupo con pacientes que reciben un tratamiento de acupuntura simulada pero piensan que están tratados con acupuntura real.

Birch indica que el control con placebo de los ensayos sobre acupuntura debería basarse en dispositivos no invasivos (7), habiendo determinado para estos sus eventuales efectos fisiológicos para establecer las condiciones de su inocuidad como placebo. Recomienda que se realicen controles más complejos y completos de las pautas del control para determinar posibles efectos no específicos. Además, considera que se debe integrar mejor en el diseño de los estudios, las bases conceptuales y teóricas de la práctica de la acupuntura contra la desnaturalización de la esencia de este sistema terapéutico y asegurar que el proceso natural de mejoría del estado de salud, en el centro de esta terapia, no se confunda con el placebo. Este aspecto debe figurar en el desarrollo metodológico de  los dispositivos de simulación de la acupuntura.

Algunos ensayos (35) por ejemplo, especifican la aplicación de un “estilo tradicional de acupuntura” (traditionnal based style of acupunture – TBSA) según los principios de la medicina tradicional china, MTC (Traditional Chinese Medecine – TCM). Se trata aquí de aspectos complejos que se han considerado en pocos estudios y constituyen métodos de control pendientes de desarrollar.

Según Carter (3), los investigadores en CAM tienen que desarrollar métodos creativos que favorezcan además el respeto de los fundamentos y aspectos más sutiles de técnicas como la acupuntura, para proponer una demostración teóricamente pertinente y metodológicamente robusta que pueda adecuarse al estándar a veces estricto del RCT. Al respeto, Hélène M. Langevin (35), propone que se integre al diseño de los estudios, elementos de la diferenciación de síndromes según los principios de MTC, preparando por ejemplo grupos diferenciados para pacientes con “insuficiencia qi de bazo” y pacientes con “bloqueo qi de hígado”.

La gran diversidad de intervenciones en el contexto del control placebo, los sesgos establecidos y la existencia de parámetros anexos, podría llevar a una cierta confusión a la hora de evaluar la metodología de los ensayos clínicos, orientando a la necesidad de establecer controles que consideren estos diferentes aspectos, y la necesidad también de evolucionar hacia una clarificación metodológica, estandarización de los procedimientos y nomenclaturas (23,30). Por ejemplo, acupuntura verum (verum acupunture), placebo (intervención sin efecto terapéutico específico), aguja invasiva de control (invasive control needle), es decir puntura mínima o en “no punto” con variabilidad de manipulación y estimulación de la aguja, aguja no invasiva de control (dummy needling control), incluyendo la agujas Steitberger y el “dispositivo simulado de Park” (Park sham device), no acupuntura o dispositivo de control placebo (inerte) sin intención de imitar la acupuntura, intervención inerte como estimulación eléctrica desactivada y estimulación láser desactivada.

La necesidad creciente de la demostración por evidencias de la acupuntura, induce a la alta calidad y el rigor metodológico de la investigación. El ensayo controlado aleatorizado aplicado en la investigación en esta disciplina, constituye el modelo estándar que se está siguiendo, sin embargo, su simple transposición plantea una serie de obstáculos teóricos y metodológicos,  que hacen dudar de su aplicabilidad simétrica en este campo y estimulan positivamente la reflexión al respecto y a plazo la validación de una “aguja placebo”.

Referencias

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Control placebo y ensayos clínicos en acupuntura, discusión sobre Sham Acupuncture (4)

Grupos de control,  tipos de placebo y sesgos inducidos en ensayos sobre acupuntura

En una revisión publicada en 1998, Hammerschlag y su equipo (28), comparan la acupuntura desde un punto de vista ético y metodológico con 5 categorías de procedimientos como la lista de espera o no tratamiento, en condiciones crónicas por ejemplo,  un grupo de control con placebo mediado por una técnica no invasiva, como la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) inactivado, control con “acupuntura simulada” basada en la puntura de zonas de “no punto”, con cuidados habituales (medicación convencional, estrategias médicas o fisioterapia) acompañados o no de acupuntura y finalmente con cuidados anexos superiores a los cuidados habituales. Pero, los autores de la revisión concluyen que estos procedimientos aparecen impropios y deben evolucionar hacia procedimientos que pueden imitar con más precisión la acupuntura. En otros estudios, se consideran tipos de “acupuntura simulada”, “invasiva” o “no invasiva”, tomando la integridad física como parámetro tipológico para evaluar las alternativas de control (18).

En una revisión sistemática, Dincer y Linde, presentan varias modalidades de placebo utilizadas en el pasado y más recientemente, en el estudio del tratamiento del dolor y otras condiciones patológicas. Comparando  47 ensayos según una lectura estandardizada, evocan la utilización en 2 ensayos de punturas superficiales en puntos de acupuntura, en 4 estudios la utilización de puntos de acupuntura no indicados en la determinada patología, en 27 estudios de agujas insertadas en zonas de “no-punto” de acupuntura, 5 estudios utilizaron “agujas placebo” y finalmente en 9 estudios, se recurrió a pseudo-intervenciones como acupuntura – laser con un dispositivo apagado. A raíz de esta revisión, los autores concluyen que son procedimientos inválidos para la demostración científica (20), un veredicto parcialmente discutido sin embargo a continuación por nuevos procedimientos y estudios clínicos más recientes.

Si obviamos tipos de control que no pretenden simular estrictamente el tratamiento con acupuntura, como la lista de espera, fisioterapia (TENS), dispositivos basados en medicación, presión con la uña, pinchazo o rascado en la piel, presión con un tubo plástico mantenido manualmente o adherido (32), los principales tipos de “acupuntura simulada” (sham acupuncture) al uso son los siguientes (20): agujas superficiales o “puntura mínima” en puntos de acupuntura, puntos de acupuntura no indicados en la determinada patología, agujas insertadas  en zonas de “no-punto” de acupuntura (non acupoints) y “agujas placebo” (sham needle), y finalmente, procedimientos mixtos.

En el caso de la aplicación de agujas superficiales, o “puntura mínima” en puntos de acupuntura (6), se discute la inocuidad del procedimiento dado que varios estudios, comentan resultados cercanos obtenidos con esta puntura en comparación con la acupuntura tradicional (4). Lewith y Machin  por ejemplo indican que una puntura que se haga en o fuera de los puntos, tiene efectos analgésicos mediados por  un control inhibitorio difuso del dolor (5). Lund y Lundeberg  (6) documentan la estimulación de mecanorreceptores por la simple aplicación de luz en la superficie cutánea y compararon las reacciones y modalidades de conducción de varios estímulos incluyendo una “puntura mínima”, puntura placebo y acupuntura simulada. Hallaron que unas modalidades de control como la “puntura mínima”, considerada como inerte, no lo es en realidad, y parece ser, incide en el componente emocional del dolor (efecto límbico) y plantea el problema según los autores, a través de este mecanismo, de su utilización y generalización como control placebo. La “puntura mínima”, ha demostrado tener una eficacia comparable a la de la acupuntura en el tratamiento del dolor, cuando se asocia a un componente afectivo como por ejemplo en casos de migraña o de lumbalgia, aunque conserva una incidencia menor en patologías con un componente sensorial mayor, como la osteoartritis de la rodilla o epicondilalgia lateral (6).

Según el ensayo de Haake (4), en cambio, en la “puntura mínima”, las agujas se colocan en zonas de “no punto”, lejos de los puntos de acupuntura tradicionales, excluyendo los puntos Ashi (trigger points), apartados también en otros ensayos (5) por ser puntos teóricamente activos. Se insertan las agujas de 1 a 3 mm en la piel y se estimulan muy suavemente.  Este procedimiento tiene como objetivo minimizar los efectos específicos de la acupuntura procurando mantener su impacto psicológico, acercándose a la acupuntura real o verum. Se ha utilizado este procedimiento como control de varios ensayos. Haake, relativizando los sesgos de este método a través de sus efectos potenciales, indica al contrario que no invalidan el estudio sino que hace simplemente más difícil la lectura de los resultados (4). Se trata aquí de un procedimiento mixto, entre una puntura superficial y una puntura en “no punto”.

En el caso de la utilización como control de puntos de acupuntura no indicados en la determinada patología según el criterio establecido por el diagnóstico y la selección de los principios de tratamiento, estamos en una discusión similar, pero en este caso además se utilizan puntos de los meridianos, pudiendo aumentar los efectos y la dificultad correlativa de interpretación de los resultados (35).

Para otros estudios, cuando las agujas se insertan  en zonas de “no-punto” de acupuntura, se deben considerar los efectos fisiológicos implícitos que pueden desencadenar este tipo de  puntura a pesar de ser superficial (12), apuntando a la necesidad de desarrollar un método que permita no atravesar la piel. Otros autores además, tienden a descalificar este método y limitan su alcance a estudiar la importancia de los puntos de acupuntura (8) y de su localización precisa más que a un control competente de los efectos específicos de la acupuntura (35).

Este método de control, basado en una “puntura mínima” y/o desplazada de los puntos de activación, es muy usual, pero se están desarrollando, y progresivamente imponiendo, otros métodos. Particularmente, el método basado en agujas retractables o “placebo” (sham needle) con el objetivo de contrarrestar los sesgos inducidos por los métodos anteriormente citados.
El principio básico de la “aguja placebo”, está descrito por White y Filshie (17), en una reflexión sobre las modalidades de un consenso metodológico en la investigación sobre acupuntura. El dispositivo, basado en una aguja telescópica retractable se presenta como un método de control idóneo. Sin embargo, los autores evocando posibles efectos, aunque mínimos de este procedimiento,  prefieren hablar de un procedimiento simulado más que de un “placebo real” (inerte), quedando por demostrar la incidencia del tacto y de la presión sobre la piel. El desarrollo reciente de la “aguja simulada” no invasiva de  Streitberger y Kleinhenz (12), se considera como un gran avance hacia la “aguja placebo” a pesar de un caso aislado de sangrado en un paciente después de la estimulación del dispositivo (7), discutiendo precisamente su carácter no invasivo. Streitberger y Kleinhenz proponen gracias a su “aguja placebo”, reproducir las condiciones de un tratamiento de acupuntura sin atravesar la piel, limitando de esta forma los sesgos asociados a la “puntura mínima” o a la puntura en zonas de “no punto” de acupuntura. Para la utilización del dispositivo como control en la investigación, se estudia si los pacientes sospechan o no si se ha atravesado la piel (12). Con esta última evaluación, se interpreta la credibilidad del procedimiento. Los autores indican que más de la mitad de los voluntarios no sospecharon no haber sido pinchados y experimentaron incluso la sensación de “llegada de la energía” o de qi.

Un sesgo potencial de gran importancia, independiente del método utilizado, y compatible con este último dispositivo, es el conocimiento previo de la sensación de la acupuntura. Si el paciente ha experimentado en el pasado una sesión de acupuntura, puede más fácilmente reconocer la localización de puntos habituales, el impacto visual de la puntura, identificar las sensaciones físicas de la puntura, como se describe en un estudio reciente experimentando la “aguja placebo” (29). Lixing Lao por su parte, explica por este mecanismo, los mejores resultados comparativos obtenidos por la acupuntura en modelos animales (35). Esta conciencia de la puntura constituye en sí, un sesgo que se debe considerar y un eje de reflexión para el desarrollo de un método de control que lo limite. Por este motivo, muchos estudios seleccionan sujetos sin experiencia previa de la acupuntura. Tsukayama y su equipo hallaron que soló un 10% de los pacientes tratados con “aguja placebo” experimentaron el de qi. En su artículo, Streitberger y Kleinhenz en cambio, comentan que un 40% de los voluntarios han experimentado dicha “llegada del qi”. Ambos ensayos se han realizado con cegado simple. Otro estudio con el objetivo de evaluar la credibilidad de la “aguja placebo” (27) abunda a favor del procedimiento Streitberger.

Figura 1. Paciente sentado, con un reposa cabeza que sirve de pantalla para disimular y permitir que ambos tratamientos con acupuntura y de control no puedan diferenciarse objetivamente, algunas agujas fueron conectadas a una corriente eléctrica, otras no (22).

La validación de estos diferentes métodos de control , teniendo en cuenta todos los aspectos anteriormente descritos, corre a cargo de una multitud de ensayos clínicos que han conducido en muchos casos a la constatación de dichos sesgos. Si la “aguja placebo” parece imponerse como el método más novador y más capaz de limitar una serie de sesgos habituales, la investigación en acupuntura trabaja en la validación definitiva de este procedimiento para su aceptación y su generalización. Un procedimiento simulado que pueda considerarse como un placebo inerte, que el paciente no pueda diferenciar físicamente y que se pueda reproducir, constituye el reto para la validación en curso de una “aguja simulada” o “aguja placebo”.

Referencias

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(30)    White P, Lewith G, Hopwood V, Prescott P. The placebo needle, is it a valid and convincing placebo for use in acupuncture trials? A randomised, single-blind, cross-over pilot trial. Pain. 2003 Dec;106(3):401-9.

(31)    Jorge Vas, Camila Mendez, Emilio Perea-Milla. Acupuncture vs Streitberger needle in knee osteoarthritis – an RCT. BMJ 2004;329(7476): 1216- 219

(32)    Park J, White A, Stevinson C, Ernst E, James M. Validating a new non-penetrating sham acupuncture device: two randomised controlled trials. Acupunct Med. 2002 Dec;20(4):168-74.

(33)    McManus CA, Schnyer RN, Kong J, Nguyen LT, Hyun Nam B, Goldman R, Stason WB, Kaptchuk TJ. Sham acupuncture devices – practical advice for researchers. Acupunct Med. 2007 Jun;25(1-2):36-40.

(34)     Linde K, Dincer F. How informed is consent in sham-controlled trials of acupuncture? J Altern Complement Med 2004;10(2):379–385.

(35)     Langevin HM, Hammerschlag R, Lao L, Napadow V, Schnyer RN, Sherman KJ. Controversies in acupuncture research: selection of controls and outcome measures in acupuncture clinical trials. J Altern Complement Med. 2006 Dec;12(10):943-53.

(36)     Jérémie Pariente, Peter White, Richard S.J. Frackowiak and George Lewith. Expectancy and belief modulate the neuronal substrates of pain treated by acupuncture. Neuroimage. 2005 May 1;25(4):1161-7.

Tratar los Dragones con Acupuntura Clásica

En un debate reciente abierto en LinkedIn por Joan M Steinhoff alrededor del dolor crónico y los beneficios emocionales (chronic pain and an emotional benefit), me pareció muy interesante la intervención de Ashley Hoyt sobre puntos específicos para expulsar Dragones Internos y Externos. Comparto a continuación información complementaria sobre el tema.

La teoría tradicional de los Dragones Internos, 内龙 (DI) y externos se refiere a situaciones en que se distorsiona la conexión entre cuerpo, mente y espíritu. Los Dragones Internos se refieren principalmente a las causas endógenas (lesión de las 7 pasiones) de la enfermedad y los Dragones Externos, 外龙 (DE) a las causas exógenas (ataque de las 6 energías perversas).

Los principales síntomas son los siguientes:

  • falta de control sobre los aspectos del cuerpo, la mente o el espíritu (DI)
  • en la consulta, incapacidad para comunicarse directamente con el paciente incluso sensación de malestar alrededor del paciente, dificultad del terapeuta para mirarle directamente a los ojos, dificultad para obtener respuestas sinceras o que no parecen honestas (DI)
  • un paciente presenta los síntomas anteriores descritos y ha experimentado condiciones climáticas extremas o un trauma externo, como un accidente o un choque traumático antes de experimentar estos síntomas.

Según la Acupuntura Clásica, existen puntos específicos para expulsar los Dragones tanto Internos como Externos.

Dragones Externos

Dragones Internos

20DM

Punto especial entre 14RM y 15RM*

11V

25E

23V

32E

61V

41E

Tabla 1. Puntos de tratamiento de los DI y DE (*0,25 cun por debajo de 15RM)

Se inicia el tratamiento con los puntos que expulsan los DI. Las agujas se introducen siempre de la derecha a la izquierda, de arriba hacia abajo y en punturas perpendiculares. A continuación se dispersan en el orden de la puntura. Se debe notar un cambio en el paciente (color, ruido, olor, emoción, shen…). Una vez aparecido este cambio, se retira la aguja.

Si no aparece cambio después de 15 minutos, es preciso tonificar las agujas de la izquierda a la derecha y de arriba hacia abajo, quitándolas a medida, se procede a continuación a la puntura de los puntos para DE.

Referencia

Chronic pain and an emotional benefit. Acceso 12/02/2012. Disponible en http://linkd.in/z10yRH

Internal and external Dragons. Classical Acupuncture Treatment. Acceso 12/02/2012. Disponible en http://bit.ly/bOG0UG

Control placebo y ensayos clínicos en acupuntura, discusión sobre Sham Acupuncture (3)

¿Como establecer un control aplicado a la investigación en acupuntura? Una problemática específica.

Kubiena (18) afirma, “un placebo genuino en acupuntura, es imposible como lo es en cirurgía”. En efecto, nos preguntamos  en que medida se puede garantizar un “tratamiento simulado” tan inerte como una “píldora placebo” en el caso de la cirugía o de la acupuntura (7), y si es posible proponer procedimientos inertes, para que se puedan evaluar e interpretar los efectos no específicos derivados del propio placebo cuando se revela ser no inocuo.

¿Cómo averiguar si una “puntura mínima” no provoca efecto similares en determinados puntos de acupuntura (6)? ¿Cómo evaluar el papel de la utilización de las zonas de “no punto” de acupuntura? Algunos ensayos demuestran en efecto que tienen tantos efectos que la puntura en puntos de acupuntura tradicionales (4).

Otros ensayos por este motivo invalidan estos procedimientos como placebo ya que el placebo debe presentar  “un efecto mínimo o nulo” y debe caracterizarse por su inocuidad intrínseca o objetiva. Craen y su equipo, citado por Stephen Birch, demostraron que si un placebo no es inerte, es evidente que los resultados de cualquier ensayo sufrirán sesgos, complicando el hallazgo de diferencias significativas entre el procedimiento simulado y el tratamiento real, una actividad placebo baja incluso, puede dificultar la comparación con un efecto terapéutico bajo (7).

Independientemente de donde se localicen las agujas, Birch comenta una serie de mecanismos no específicos que pueden activarse.  Incluyendo mecanismos analgésicos heterosegmentales, efectos analgésicos homosegmentales, efectos microcirculatorios y respuestas de relajación. Si algunos especulan sobre una cascada de efectos fisiológicos inducidos por la prevención de infecciones o del daño tisular después de la puntura, donde esté en el cuerpo, estos efectos se producen además del “efecto placebo”.

De esta manera, los investigadores discuten que la comparación de la puntura simulada con un placebo fuese en zonas de “no-punto” de acupuntura, ya que tiene más efecto que una “píldora inerte” en ensayos farmacéuticos controlados con este tipo de placebo (19).

 

Figura 1. Comparación de la acupuntura con un tipo de aguja de control. En el grupo tratado con acupuntura la piel se limpia con alcohol, se aplica un vendaje estéril, la aguja se inserta a través de la venda en el punto de acupuntura. En el grupo de control, se limpia la piel con alcohol, la piel es golpeada rápidamente pero no se atraviesa, un vendaje se coloca entonces para retener la aguja de acupuntura modificada para que simule un tratamiento real de acupuntura (22).

En su revisión sistemática sobre la intervención de técnicas simuladas en ensayos sobre acupuntura, Dincer y Linde (20), comentan la dificultad de establecer procedimientos de control simulados, o con placebo, que sean inertes o indistinguibles cuando no se trata de fármacos. Añaden, que la variabilidad, tanto en las intervenciones reales como en las simuladas, se debe a otros factores como la manipulación o no de las agujas y la intensidad de esta manipulación (8), la profundidad de la inserción, la sensación de de qi (llegada de la energía), parámetros que dificultan más aún la determinación de un control placebo aceptable para los ensayos clínicos sobre acupuntura.

Otros autores comparan la utilización de una “píldora inerte” con la “acupuntura simulada” para determinar la validez de esta última como placebo (21).

Referencias

(1)     Jean-Yves Nau. L’acupuncture, traditionnelle ou simulée, serait plus efficace qu’un traitement classique. Journal Le Monde – edición electrónica – 28 de septiembre del 2007

(2)     Richardson J. The use of randomized control trials in complementary therapies: exploring the issues. J Adv Nurs. 2000 Aug;32(2):398-406.

(3)    Carter B. Methodological issues and complementary therapies: researching intangibles? Complement Ther Nurs Midwifery. 2003 Aug;9(3):133-9.

(4)    Haake M, Muller HH, Schade-Brittinger C, Basler HD, Schafer H, Maier C, Endres HG, Trampisch HJ, Molsberger A. German Acupuncture Trials (GERAC) for chronic low back pain: randomized, multicenter, blinded, parallel-group trial with 3 groups. Arch Intern Med. 2007 Sep 24;167(17):1892-8.

(5)    Lewith GT, Machin D. On the evaluation of the clinical effects of acupuncture. Pain 1983;16:111-27

(6)    Lund I, Lundeberg T. Are minimal, superficial or sham acupuncture procedures acceptable as inert placebo controls? Acupunct Med. 2006 Mar;24(1):13-5. Review.

(7)     Stephen Birch. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2006, 12(3): 303-310. doi:10.1089/acm.2006.12.303.

(8)    Ceccherelli F, Gagliardi G, Rossato M, Giron G. Variables of stimulation and placebo in acupuncture reflexotherapy. J Altern Complement Med. 2000 Jun;6(3):275-9.

(9)    Meinert CL. Clinical Trials: Design, Conduct and Analysis. Oxford, UK: Oxford University Press, 1986.

(10)     Shapiro AK, Shapiro E. The placebo: Much ado about nothing? In: Harrington A, ed. The Placebo Effect. Cambridge MA: Harvard University Press, 1997:12–36.

(11)     Vickers AJ. Placebo controls in randomized trials of acupuncture. Eval Health Profess 2002;25(4):421–435.

(12)    Streitberger K, Kleinhenz J. Introducing a placebo needle into acupuncture research. Lancet 1998 Aug 1;352(9125):364-5.

(13)    Rupali P. Dhond a,b,*, Norman Kettner b, Vitaly Napadow a. Do the neural correlates of acupuncture and placebo effects differ? Pain. 2007 Mar;128(1-2):8-12. Epub 2007 Jan 30.

(14)    Digitalis. Calidad de un ensayo clínico. 2006, septiembre, nº3.

(15)    White P, Lewith G. Could neuroimaging help us to interpret the clinical effects of acupuncture? Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2006 Aug;49(8):743-8.

(16)     Charles Vincent, George Lewith, Placebo controls for acupuncture studies. JRSOC Med 1995;88:199-202

(17)    White AR, Filshie J, Cummings TM; International Acupuncture Research Forum.
Clinical trials of acupuncture: consensus recommendations for optimal treatment, sham controls and blinding. Complement Ther Med. 2001 Dec;9(4):237-45.

(18)     Kubiena G. Considerations of the placebo problem in acupuncture. Reflections on usefulness, ethical justification, standardization and differentiated use of placebos in acupuncture. Wien Klin Wochenschr 1989 May 12;101(10):362-7. (Ger).

(19)    Birch S, Hammerschlag R, Trinh K, Zaslawski C. The nonspecific effects of acupuncture treatment: When and how to control for them. Clin Acup Orien Med 2002;3:20–25.

(20)    Dincer F, Linde K. Sham interventions in randomized clinical trials of acupuncture – a review. Complement Ther Med. 2003 Dec;11(4):235-42.

(21)    Ted J Kaptchuk, William B Stason, Roger B Davis, Anna R T Legedza, Rosa N Schnyer, Catherine E Kerr, David A Stone, Bong Hyun Nam, Irving Kirsch, Rose H Goldman, Sham device v inert pill: randomised controlled trial of two placebo treatments. BMJ. 2006 Feb 18;332(7538):391-7. Epub 2006 Feb 1.

(22)    Martin DP, Sletten CD, Williams BA, Berger IH. Improvement in Fibromyalgia Symptoms With Acupuncture: Results of a Randomized Controlled Trial. Mayo Clin Proc. 2006;81(6):749-757

Control placebo y ensayos clínicos en acupuntura, discusión sobre Sham Acupuncture (2)

Una definición no consensuada, al centro del rigor metodológico

En un artículo reciente, Stephen Birch (7), vuelve de manera extensa sobre la naturaleza del “placebo”, la dificultad de una definición consensuada y las características propias de su aplicación en ensayos sobre acupuntura. La definición correcta del placebo según él, condiciona la interpretación de los resultados de los ensayos clínicos controlados con “acupuntura simulada”.

Una primera dificultad importante surge cuando un placebo considerado como inerte, se revela efectivo, estableciendo tensiones entre los resultados reales del procedimiento terapéutico y el propio placebo, un caso frecuente en la investigación sobre acupuntura.

Birch nos recuerda que las definiciones acerca del concepto de “placebo” son múltiples y a veces contradictorias.

Para algunos, corresponde a la “idea de recuperación”, representando un impulso natural hacia la mejoría, catalizado por el tratamiento, a veces incluso, la sola idea de tratamiento. El placebo no es un tratamiento activo, se utiliza entonces para diferenciar el efecto real de un fármaco o de una técnica terapéutica del efecto de dicha  “idea de recuperación” (8).

Meinert, lo define también como un agente inactivo (9) desde un punto de vista farmacológico, sustituyéndose al agente activo, el paciente ignorando si está recibiendo el agente activo o bien inactivo (7). En cambio, otras definiciones más amplias, no excluyen estrictamente agentes potencialmente activos (10). Para Vickers, el placebo se define como una intervención utilizada en ensayos clínico, administrada con la intención de imitar otra intervención de manera que permita una comparación sin sesgo (11) entre ambas.

Dado que los procedimientos terapéuticos tienen efectos específicos que se pueden asociar a otros no específicos, el control con placebo de los estudios, constituye la piedra angular de la demostración de los efectos reales, más allá de los efectos correlativos al denominado “efecto placebo”, o bien al curso natural de la enfermedad  (7).

La mayoría de los estudios sobre acupuntura incluyen un grupo de control tributario de una definición pertinente de placebo (12). Uno de los retos para la investigación en el campo, consiste en oponer un grupo de control tratado con “placebo” o “acupuntura simulada” válidos, para discriminar los efectos específicos de los no específicos y delimitar el alcance de un “efecto placebo” (13) que se considera a menudo como su mecanismo de acción principal.

El diseño y la elección del tipo de “placebo” para el control, se ha basado inicialmente en consideraciones puramente teóricas, sin comprobación empírica de su inactividad fisiológica y credibilidad psicológica (11). Numerosos estudios sufren todavía por ello de una metodología poco robusta, falta de seguimiento y la utilización de controles con placebos inadecuados que dificultan la interpretación de los resultados y su fiabilidad. Muchos, como Vincent y Lewith insisten en que se evalúe la fiabilidad de los tratamientos y las condiciones de control de los resultados de manera rigorosa y consensuada (16).

Si bien se ha demostrado que la acupuntura produce mejores resultados que un tratamiento con placebo en el tratamiento de la náusea, del dolor dental, y si lo está siendo en el caso de la migraña y de la osteoartritis de la rodilla (17, 35), queda por establecer un control con placebo que sea metodológicamente robusto y estandarizado, adaptado a la problemática específica de este campo de la investigación.

Referencias

(1)     Jean-Yves Nau. L’acupuncture, traditionnelle ou simulée, serait plus efficace qu’un traitement classique. Journal Le Monde – edición electrónica – 28 de septiembre del 2007

(2)     Richardson J. The use of randomized control trials in complementary therapies: exploring the issues. J Adv Nurs. 2000 Aug;32(2):398-406.

(3)    Carter B. Methodological issues and complementary therapies: researching intangibles? Complement Ther Nurs Midwifery. 2003 Aug;9(3):133-9.

(4)    Haake M, Muller HH, Schade-Brittinger C, Basler HD, Schafer H, Maier C, Endres HG, Trampisch HJ, Molsberger A. German Acupuncture Trials (GERAC) for chronic low back pain: randomized, multicenter, blinded, parallel-group trial with 3 groups. Arch Intern Med. 2007 Sep 24;167(17):1892-8.

(5)    Lewith GT, Machin D. On the evaluation of the clinical effects of acupuncture. Pain 1983;16:111-27

(6)    Lund I, Lundeberg T. Are minimal, superficial or sham acupuncture procedures acceptable as inert placebo controls? Acupunct Med. 2006 Mar;24(1):13-5. Review.

(7)     Stephen Birch. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2006, 12(3): 303-310. doi:10.1089/acm.2006.12.303.

(8)    Ceccherelli F, Gagliardi G, Rossato M, Giron G. Variables of stimulation and placebo in acupuncture reflexotherapy. J Altern Complement Med. 2000 Jun;6(3):275-9.

(9)    Meinert CL. Clinical Trials: Design, Conduct and Analysis. Oxford, UK: Oxford University Press, 1986.

(10)     Shapiro AK, Shapiro E. The placebo: Much ado about nothing? In: Harrington A, ed. The Placebo Effect. Cambridge MA: Harvard University Press, 1997:12–36.

(11)     Vickers AJ. Placebo controls in randomized trials of acupuncture. Eval Health Profess 2002;25(4):421–435.

(12)    Streitberger K, Kleinhenz J. Introducing a placebo needle into acupuncture research. Lancet 1998 Aug 1;352(9125):364-5.

(13)    Rupali P. Dhond a,b,*, Norman Kettner b, Vitaly Napadow a. Do the neural correlates of acupuncture and placebo effects differ? Pain. 2007 Mar;128(1-2):8-12. Epub 2007 Jan 30.

(14)    Digitalis. Calidad de un ensayo clínico. 2006, septiembre, nº3.

(15)    White P, Lewith G. Could neuroimaging help us to interpret the clinical effects of acupuncture? Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2006 Aug;49(8):743-8.

(16)     Charles Vincent, George Lewith, Placebo controls for acupuncture studies. JRSOC Med 1995;88:199-202

(17)    White AR, Filshie J, Cummings TM; International Acupuncture Research Forum. Clinical trials of acupuncture: consensus recommendations for optimal treatment, sham controls and blinding. Complement Ther Med. 2001 Dec;9(4):237-45.

Control placebo y ensayos clínicos en acupuntura, discusión sobre Sham Acupuncture (1)

Analgesic effect of acupuncture needle penetration. BioMedSearch.com. Acceso 15/01/2012. Disponible en http://bit.ly/wCdFXT

Un artículo publicado por el diario francés Le Monde (1), titulado “la acupuntura, tradicional o simulada, sería más eficaz que un tratamiento clásico”, sirve de nuevo la controversia sobre la eficacia terapéutica de la acupuntura. Pero en este caso, como recuerda en el mismo artículo, el Dr Jean Jacques Aulas, psiquiatra, la controversia que nos interesa aquí, no se sitúa tanto a nivel del habitual debate sobre una demostración de la eficacia de la acupuntura sino más bien sobre las modalidades de esta demostración de un punto de vista estrictamente metodológico, considerando particularmente el grupo de control tratado con “acupuntura placebo” y la problemática correlativa para la investigación sobre acupuntura.

En efecto, la popularidad creciente de las terapias naturales y en particular de la acupuntura, acentúa la necesidad y el interés de su demostración científica a través de estudios cuya validez metodológica pudiera ser robusta. Este nuevo horizonte abierto a los investigadores, responde a múltiples exigencias, tanto de parte de los pacientes, en busca de técnicas eficaces pero también seguras (2) y para el sector sanitario, la posibilidad de integrar, nuevas terapias cuya eficacia fuera “demostrada” y avalada por “evidencias creíbles” (2), una demostración sometida fundamentalmente a la validación metodológica rigorosa de la investigación (3).

Sin embargo, los terapeutas de dichas técnicas alternativas, sitúan la controversia hacia el carácter reductor de los ensayos controlados aleatorizados (randomized control trials o RCT). La aparente incomunicabilidad entre ambas visiones terapéuticas que al parecer todo opone, se acentúa más todavía acerca de técnicas como la acupuntura, debido a la dificultad todavía mayor de establecer las condiciones adecuadas par un grupo de control o de un cegado competente (2).

Más allá de las tensiones partidarias, es interesante ver cuales son las tendencias actuales de la investigación que puedan reunir ambas visiones en el caso particular del desarrollo de las modalidades de control de los ensayos en acupuntura.

En el artículo publicado por Le Monde, se hace referencia a un ensayo realizado en la Universidad de Ratisbone, que constata la mayor eficacia de un tratamiento de acupuntura tradicional y de un tratamiento ficticio (o simulado) sobre un procedimiento convencional de kinesiterapia con analgésicos o anti-inflamatorios (4). En base a esta conclusión, podemos desplazar el foco sobre el concepto de “acupuntura simulada”. En efecto, vemos que el equipo de Michael Haake, estableció como tratamiento simulado de acupuntura o grupo de control, un grupo de pacientes que recibió un tratamiento de acupuntura con una “puntura mínima” (1 a 3 milímetros en puntos dolorosos en vez de 5 a 40 milímetros) en zonas dolorosas, diferenciadas por los autores en este caso de los Ashi (trigger points), puntos de activación íntegros según la teoría de la acupuntura. Dichos puntos se han excluido en otros ensayos por este mismo motivo (5). Esta puntura se realizó entonces fuera de los puntos del sistema de meridianos, fuera de los puntos Ashi, en zonas denominadas de “no-punto” de acupuntura en oposición a los puntos de los meridianos utilizados en un tratamiento clásico. Se trata de uno de los procedimientos de control más utilizados en estudios clínicos sobre acupuntura, veremos cuales son los limites de su aceptación como placebo.

Podemos entrever a través de este artículo, parte de la problemática específica del control con placebo en estudios clínicos sobre acupuntura. En efecto, es importante aclarar si se puede considerar la “puntura mínima” como un placebo válido, cuando el presente estudio y otros, tienden a demostrar sus efectos terapéuticos, veremos con Lund y Lundeberg, que dichos efectos podrían invalidar esta hipótesis (6). Finalmente, cabe averiguar cuales son los procedimientos de control de los ensayos sobre acupuntura y los tipos de “acupuntura simulada” y “acupuntura placebo” considerables en este contexto.

En un artículo reciente, Stephen Birch (7), vuelve de manera extensa sobre la naturaleza del “placebo”, la dificultad de una definición consensuada y las características propias de su aplicación en ensayos sobre acupuntura. La definición correcta del placebo según él, condiciona la interpretación de los resultados de los ensayos clínicos controlados con “acupuntura simulada”. Una primera dificultad importante surge cuando un placebo considerado con inerte, se revela efectivo, estableciendo tensiones entre los resultados reales del procedimiento terapéutico y el propio placebo, un caso frecuente en la investigación sobre acupuntura.

Recordando el papel metodológico fundamental del control con placebo en los ensayos clínicos aleatorizados, y la problemática particular de su desarrollo en el caso de la acupuntura, vemos que existen varios tipos de placebo, y sesgos inducidos por ellos. Todo el esfuerzo de perfeccionamiento de algunos procedimientos se propone alcanzar la pertinencia metodológica que permita su generalización como estándar en el control de los estudios sobre acupuntura.

La relación entre la investigación en acupuntura y el peso en ella de la investigación donde figura el término “placebo”, se puede evaluar si introducimos en la base de datos Medline (www.pubmed.gov) el término [acupuncture], obtenemos (con fecha 03 de noviembre del 2007), 12362 referencias de las que 1365 son revisiones. Si ahora introducimos los términos de búsqueda [acupuncture and placebo], obtenemos 654 referencias, de las que 138 son revisiones. Presentaremos una situación de la investigación en acupuntura en relación con la problemática y el desarrollo de nuevas modalidades par la aplicación del placebo con control, un trabajo de revisión riguroso y exhaustivo queda pendiente para determinar finalmente, el estado actual de los avances en este campo.

Referencias

(1)     Jean-Yves Nau. L’acupuncture, traditionnelle ou simulée, serait plus efficace qu’un traitement classique. Journal Le Monde – edición electrónica – 28 de septiembre del 2007

(2)     Richardson J. The use of randomized control trials in complementary therapies: exploring the issues. J Adv Nurs. 2000 Aug;32(2):398-406.

(3)    Carter B. Methodological issues and complementary therapies: researching intangibles? Complement Ther Nurs Midwifery. 2003 Aug;9(3):133-9.

(4)    Haake M, Muller HH, Schade-Brittinger C, Basler HD, Schafer H, Maier C, Endres HG, Trampisch HJ, Molsberger A. German Acupuncture Trials (GERAC) for chronic low back pain: randomized, multicenter, blinded, parallel-group trial with 3 groups. Arch Intern Med. 2007 Sep 24;167(17):1892-8.

(5)    Lewith GT, Machin D. On the evaluation of the clinical effects of acupuncture. Pain 1983;16:111-27

(6)    Lund I, Lundeberg T. Are minimal, superficial or sham acupuncture procedures acceptable as inert placebo controls? Acupunct Med. 2006 Mar;24(1):13-5. Review.

(7)     Stephen Birch. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2006, 12(3): 303-310. doi:10.1089/acm.2006.12.303.

Los 12 puntos estrella de Ma Dan Yang

En un artículo del 2004, Subhuti Dharmananda presenta Los 12 puntos estrellas de Ma Dan Yang (Ma Yu), un grupo de puntos extraidos de un poema tradicional del siglo XII a.C atribuido a este personaje clave del pensamiento taoísta (Ma Dan Yang), autor de dos textos que son Shenguang Can (Brillo dela Luz Divina) y Dongxuan Jinyu Ji (Ensayos de Oro y Jade sobre el Misterio Omnipresente).

Ma Yu escibió una oda a 11 puntos de acupuntura milagrosos que se publicó en el Manual del Dragón de Jade Dragon en 1329. Un siglo más tarde, Xu Feng (quien es conocido por la introducción de los ocho meridianos extraordinarios) añadió un nuevo punto por lo que la oda pasó a concerse como el Canto de los Doce Puntos Brillantes como el Cielo Estrellado y Capaces de curar todas las Enfermedades.

Esta canción fue traducida al inglés y publicado como apéndice a La Agujade Oro y otros Odas de la AcupunturaTradicionalpor Richard Bertschinger (1991). La canción inicial de los 11 puntos de Ma Dan yang hace referencia a la maravillosa naturaleza de dichos puntos pero también a la influencia de las estrellasobre los puntos, como parte de la interpretación taoísta de la acupuntura.

Después de una introducción sobre el nombre de los puntos, cada uno de los 12 puntos se describe en tres partes:

1) Breve descripción de la ubicación del punto y los métodos de encontrarlo.

2) Lista de condiciones agudas y crónicas que pueden ser tratadas mediante el uso de este punto de acupuntura: espasmos, dolor, rigidez, hinchazón, sensación de plenitud, fiebres y trastornos del sistema digestivo son los principales mencionados.

3) Comentario acerca de cómo realizar el tratamiento: profundidad de la inserción, uso de la moxibustión, comentario acerca de los maravillosos efectos del tratamiento, por lo general apunta a resultados inmediatos, o para traer la paz, o arte de magia, vencer la enfermedad.

Los 12 puntos se presentan a continuación en una tabla (el punto de 3H es el punto 12º que se añadió más tarde, fue descrito bajo el mismo formato):

Punto

Código

Estatus del Punto

Indicaciones en la Oda de Ma Dan Yang

Zusanli

36E

He (mar)

vientre hinchado, estómago frío, ruidos intestinales, diarrea, hinchazón de piernas, dolor en la rodilla o la pantorrilla, lesión del frío, debilidad o emaciación, parásitos, envejecimiento
Neiting

44E

Ying (manantial)

frío en las manos y los pies, rechazo a las voces, erupciones en la piel, dolor de garganta, bostezos,  dolor de muelas, fiebre intermitente, sin apetito
Quchi

11IG

He (mar)

Punto diablo de Sun Si Miao

dolor en el codo, dificultad para cerrar la mano, brazo muy débil, garganta cerrada, fiebre crónica o persistente, lesiones graves en todo el cuerpo
Hegu

4IG

Yuan (fuente)

dolor de cabeza con la cara hinchada, fiebres palúdicas, sensación de quemor luego de frío, dientes frágiles, sangrado de la nariz, mandíbula bloqueada, imposibilidad de hablar
Weizhong

40V

He (mar)

lumbago, reumatismo en especial en la espalda, dolor muscular, falta de flexibilidad, rigidez en la rodilla
Chengshan

57V

dolor intenso de la espalda, hemorroides, problemas intestinales, hinchazón de los tobillos y las rodillas, temblores repetidos, continuos o dolores, calambres y espasmos
Taichong

3H

Yuan (fuente)

Shu (arroyo)

Punto tierra

ataques repentinos de convulsiones, hinchazón de la garganta o el pecho, dificultad a caminar, todo tipo de hernias, visión borrosa, dolor de cintura
Kunlun

60V

Jing (río)

Punto Fuego

espasmos y dolor en el coccyx, dificultad para respirar, sensación de plenitud en el pecho, no poder caminar, movimiento doloroso
Huantiao

30VB

Punto cruce de VB y V

dolor lumbar, reumatismo agravado por el frío y la humedad, dolor que baja desde el muslo hasta la pantorrilla
Yanglingquan

34VB

He (mar)

Punto Hui, reunión de los Tendones

hinchazón de la rodilla acompañado de entumecimiento, dolores de un solo lado, debido a frío, incapacidad de levantar el pie, estar sentado o acostado como alguien viejo y débil
Tongli

5C

Luo

tartamudeo, angustia, irritación, palpitaciones, extremidades y cabeza pesada, cara y mejillas rojas, falta de apetito y de expresión
Lieque

7P

Luo

Punto apertura de RM

migraña, cuerpo sin vida con dolores errantes, flema, trismus

Tabla 1. Los 12 puntos estrella de Ma Dan Yang

Referencias

Subhuti Dharmananda (2004) ITM online. MA DANYANG’S TWELVE ACUPOINTS. Acceso 04/12/2011. Disponible en http://www.itmonline.org/arts/madanyang.htm

Sacred Lotus. 12 Ma Dan-yang Heavenly Star Points. Acceso 04/12/2011. Disponible en http://www.sacredlotus.com/acupuncture/point_groups.cfm/pt_cat/Star/

Bertschinger R, The Golden Needle and Other Odes of Traditional Acupuncture, 1991 Churchill-Livingstone,London.

Acupuntura en trastornos neurológicos

Su Wen 56 (pi bu lun), las 12 regiones cutáneas

En el capítulo 56 del Huang Di Nei Jing Su Wen (皮部論篇第五十六), se comentan las 12 regiones cutáneas.

Según Deadman et al. (1998), las doce regiones cutáneas no son canales como tal, pero las regiones de piel que cubren la amplia red superficial vasos y colaterales vinculados a ellos. Las regiones cutáneas proporcionan las bases teóricas de la idea de la invasión por factores patógenos exógenos a través de la piel y dichas regiones cutáneas a las capas más profundas del sistema jing luo.

También manifiestan trastornos de los canales profunda, a través de sensaciones anormales en la piel, lesiones en la piel o cambios de coloración:
• azul-verde (qing) indica dolor
• rojo indica calor
• blanco indica deficiencia y/o frío

Por último, las regiones cutáneas explican cómo el tratamiento que se aplica a nivel de la piel (por ejemplo ungüentos, masajes, ventosas, agujas flor del ciruelo, raspado de piel y agujas cutánea) puede actuar un efecto terapéutico sobre la profundidad.

Cutaneous regions. Peter Deadman, Mazin Al-Khafaji, Kevin Baker (1998)

Vemos a continuación en el texto la denominación de cada una de ellas según los 6 planos energéticos.

黄 帝 问 曰 : 余 闻 皮 有 分 部 , 脉 有 经 纪 , 筋 有 结 络 ,骨 有 度 量 , 其 所 生 病 各 异 。 别 其 分 部 , 左 右 上 下 , 阴 阳所 在 , 病 之 始 终 , 愿 闻 其 道 。
岐 伯 对 曰 : 欲 知 皮 部 以 经 脉 为 纪 者 , 诸 经 皆 然 。

阳 明 (yang2 ming2) 之 阳 , 名 曰 害 蜚 (hai4 fei3: cierre del yang), 上 下 同 法 , 视 其 部 中 有 浮络 者 , 皆 阳 明 之 络 也 。 其 色 多 青 则 痛 , 多 里 则 痹 , 黄 赤则 热 , 多 白 则 寒 , 五 色 皆 见 , 则 寒 热 也 。 络 盛 则 入 客 於经 。 阳 主 外 , 阴 主 内 。

少 阳 (shao4 yang2) 之 阳 , 名 曰 枢 持 (shu1 chi2: soporte del eje)。 上 下 同 法 , 视 其 部 中 , 有浮 络 者 , 皆 少 阳 之 络 也 。 络 盛 则 入 客 於 经 , 故 在 阳 者 主内 , 在 阴 者 主 出 , 以 渗 於 内 , 诸 经 皆 然 。

太 阳 (tai4 yang2) 之 阳 , 名 曰 关 枢 (guan1 shu1: eje del cierre)。 上 下 同 法 , 视 其 部 中 , 有浮 络 者 , 皆 太 阳 之 络 也 。 络 盛 则 入 客 於 经 。

少 阴 (shao4 yin1) 之 阴 , 名 曰 枢 儒 (shu1 ru2: control del eje)。 上 下 同 法 , 视 其 部 中 , 有浮 络 者 , 皆 少 阴 之 络 也 。 络 盛 则 入 客 於 经 , 其 入 经 也 ,从 阳 部 注 於 经 , 其 出 者 , 从 阴 内 注 於 骨 。

心 主 (xin1 zhu3 > jue2 yin1) 之 阴 , 名 曰 害 肩 (hai4 jian1: brazo del cierre), 上 下 同 法 , 视 其 部 中 , 有浮 络 者 , 皆 心 主 之 络 也 。 络 盛 则 入 客 於 经 。

太 阴 (tai4 yin1) 之 阴 , 名 曰 关 蛰 (guan1 zhe2: cierre de la hibernación)。 上 下 同 法 , 视 其 部 中 , 有浮 络 者 , 皆 太 阴 之 络 也 。 络 盛 则 入 客 於 经 。
凡 十 二 经 络 脉 者 , 皮 之 部 也 。

是 故 百 病 之 始 生 也 , 必 先 於 皮 毛 。 邪 中 之 , 则 腠理 开 , 开 则 入 客 於 络 脉 , 留 而 不 去 , 传 入 於 经 , 留 而 不去 , 传 入 於 腑 , 廪 於 肠 胃 。
邪 之 始 入 於 皮 也 , 泝 然 起 毫 毛 , 开 腠 理 , 其 入 於络 也 , 则 络 脉 盛 色 变 ; 其 入 客 於 经 也 , 则 感 虚 , 乃 陷 下, 其 留 於 筋 骨 之 间 。 寒 多 则 筋 挛 骨 痛 ; 热 多 则 筋 弛 骨 消, 肉 烁 ● 破 毛 直 而 败 。

La traducción de este penúltimo párrafo propuesta por J. Garcia (2005:255) aclara algunas relaciones entre las regiones cutáneas, los poros o espacio entre piel y músculos (cou4 li3):

La energía perversa inicia su entrada por la piel, sigue su recorrido por el vello corporal y por la apertura de los cou li; cuando entra en las ramas colaterales, provocará cambios de color de los capilares colaterales; cuando entra como invitado en los canales principales contraerán agotamiento y vacío. Si entra y se retiene en músculos y tendones, y el frío es eabundante provocará espasmos de los tendones y dolor de huesos; si el calor es abundante, provocará flaccidez de los tendones, marchitamiento de los huesos, atrofia muscular de hombro y codos, deterioro de la piel y caída del pelo.

帝 曰 : 夫 子 言 皮 之 十 二 部 , 其 生 病 皆 何 如 。
岐 伯 曰 : 皮 者 , 脉 之 部 也 。 邪 客 於 皮 , 则 腠 理 开, 开 则 邪 入 客 於 络 脉 , 络 脉 满 , 则 注 於 经 脉 , 经 脉 满 ,则 入 舍 於 腑 脏 也 。 故 皮 者 有 分 部 不 与 而 生 大 病 也 。 帝 曰: 善 。

Referencias

García, Julio (2005) Su Wen, canon de medicina interna del emperador amarillo (preguntas sencillas). JG Ediciones. MADRID

Peter Deadman, Mazin Al-Khafaji, Kevin Baker (1998) A Manual of Acupuncture. Eastland Press

Estrategias de tratamiento con los puntos Shu antiguos

Los cinco puntos shu, conocidos como Shu antiguos, se ubican en los doce meridianos principales, entre el codo y la punta de los dedos y/o la rodilla y la punta de los dedos del pie.

Puntos Shu antiguos según Maciocia (1989)

Se llaman respectivamente:

  • Jing (pozo), conocido con Ting según la nomenclatura Wade-Giles
  • Ying (manantial), conocido con Rong según la nomenclatura Wade-Giles
  • Shu (arroyo), conocido con tal según la nomenclatura Wade-Giles
  • Jing (río), conocido con King según la nomenclatura Wade-Giles
  • He (mar), conocido con Ho según la nomenclatura Wade-Giles

Estos nombres se asocian al fluir del agua dando así una idea de como fluye el Qi por los meridianos, de lo débil a lo fuerte, del pozo o aljibe hasta el mar. Esta progresión del tamaño y profundidad del canal es independiente de la dirección del flujo del canal, es decir, se aplica igualmente a canales Yin o Yang de ambos brazos y piernas. Aunque en los canales Yin de la mano el flujo desciende hacia los dedos, y los canales Yang de la mano fluyen ascendiendo hacia el pecho, la comparación del canal con un río con su comienzo o fuente en los dedos y su delta en los codos, se aplica igualmente a ambos meridianos. Exactamente igual se aplica a los meridianos de la pierna.

Puntos Jing: es donde el Qi emerge, como si el agua comenzase a burbujear, estos puntos son también conocidos como los puntos raíz de cada uno de los doce meridianos, pues están ubicados al lado de uñas o las puntas de los dedos del pie y la mano. Se indican en patologías agudas, irritabilidad, inquietud mental, ansiedad, influyen el estado mental y los cambios rápidos de humor.

Puntos Ying: es donde el Qi de los meridianos comienza a fluir, como si el agua recién estuviese saliendo del manantial, el fluir del Qi es levemente más fuerte que en el punto pozo. Estos puntos se ubican en la zona metacarpiana y metatarsiana. Se indican en enfermedades febriles y para reducir el calor del meridiano.

Puntos Shu: es donde el Qi del meridiano florece, como el agua de una corriente que irriga los campos. Están ubicadas en las áreas proximales a las muñecas y los tobillos, se recomiendan cuando hay dolores articulares y pesadez en el cuerpo, tratan la obstrucción dolorosa producida especialmente por la humedad. Se aplica este concepto más a los meridianos Yang que a los Yin. También se los usa para reducir el viento y la humedad que ataca a los meridianos.

Puntos Jing: aquí el Qi del meridiano aumenta en abundancia como el agua de un río donde los botes circulan. Se encuentran en la zonas proximales y distales de las muñecas y los tobillos o sobre la articulación de la muñeca. Útil contra la tos , el asma y las enfermedades respiratorias altas.

Puntos He: El Qi en estos puntos aflora como el agua de un río que desemboca en el mar, de aquí que estos puntos sean más profundos que los demás puntos shu. Se utilizan en todas las enfermedades intestinales y del estómago.

Vemos a continuación un esquema que nos permita entender mejor la lógica de circulación energética a nivel de los Shu antiguos, y su vinculo inalterable con las lógicas de la Naturaleza y los 5 movimientos, cojamos por ejemplo, la progresión de la energía en las extremidades, según la metáfora de la progresión del agua, desde un punto de salida o pozo hasta juntarse con las aguas del mar.

YIN

Jing-pozo

MADERA

Ying-manantial

FUEGO

Shu-arroyo

TIERRA

Jing-río

METAL

He-mar

AGUA

P

P 11

P 10

P 9

P 8

P 5

MC

MC 9

MC 8

MC 7

MC 5

MC 3

C

C 9

C 8

C 7

C 4

C 3

B

B 1

B 2

B 3

B 5

B 9

H

H 1

H 2

H 3

H 4

H 8

R

R 1

R 2

R 3

R 7

R 10

Los puntos Shu antiguos y los cinco elementos en los meridianos Yin

YANG

Jing-pozo

METAL

Ying-manantial

AGUA

Shu-arroyo

MADERA

Jing-río

FUEGO

He-mar

TIERRA

IG

IG 1

IG 2

IG 3

IG 5

IG 11

SJ

SJ 1

SJ 2

SJ 3

SJ 6

SJ 10

ID

ID 1

ID 2

ID 3

ID 5

ID 8

E

E 45

E 44

E 43

E 41

E 36

VB

VB 44

VB 43

VB 41

VB 38

VB 34

V

V 67

V 66

V 65

V 60

V 40

 Los puntos Shu antiguos y los cinco elementos en los meridianos Yang

Los puntos Shu antiguos constituyen una de las categorías fundamentales para la utilización de la Acupuntura en relación con la teoría de los 5 movimientos.

Su utilización responde a la necesidad de dispersar la plenitud o de tonificar el vacío, así de acuerdo con el ciclo Sheng, y en cada uno de los meridianos, disponemos con los puntos antiguos, de puntos de acción sobre los 5 movimientos, puntos para cada movimiento, un punto Madre (generador), un punto Hijo (generado).

De esta manera, podremos actuar en el propio canal, a través de un canal relacionado por el ciclo Sheng o por el ciclo Ke, o finalmente a través de un canal acoplado por la relación Biao Li.

Estrategias de tratamiento con los puntos Shu antiguos © Thomas Richard

a. En el propio canal

A nivel terapéutico, por ejemplo, estos puntos obedecen a la regla madre – hijo del ciclo Sheng, en casos de plenitud se usan los puntos de sedación o Hijo y en casos de vacío se usan los puntos de tonificación o Madre.

Por ejemplo en caso de Calor de Hígado, se trata de dispersar esta plenitud gracias al punto Hijo, el Hijo de la Madera es el elemento Fuego, así buscamos el punto del elemento Fuego en el canal de Hígado, es decir el punto Ying – Manantial que corresponde al punto H 2.

b. A través de un canal relacionado por el ciclo Sheng

Esta técnica puede utilizarse sola o combinar con la modalidad anterior en el propio canal. Se trata en este caso, de buscar el punto Madre en el canal Madre para tonificar, o el punto Hijo en el canal Hijo para dispersar.

Es más simple de lo que parece ! En el mismo caso de Calor en el Hígado, buscaremos el meridiano Hijo del meridiano de Hígado (o elemento Madera), es decir el elemento Fuego o meridiano de Corazón. En este último meridiano, buscamos el punto Hijo del elemento Madera, es decir Fuego. De esta manera, seleccionamos el punto Fuego en el meridiano de Corazón, es decir el C 8 que podemos combinar o no, con el punto H 2.

Estrategias Shu y meridianos © Thomas Richard

Según Borsarello (1984) los puntos penn (punto estacional, por ejemplo punto Madera en Primavera) y Jing Río (donde se concentra el Wei Qi) ayudan a completar el tratamiento.

c.  A través de un canal acoplado por la relación Biao Li

Una vez más, se trata de seleccionar el punto Hijo o Madre según la necesidad terapéutica, buscandolo esa vez en el meridiano acoplado según la relación interior – exterior.

Si seguimos con nuestro ejemplo, tratandose de Calor de Hígado, buscaremos en el meridiano acoplado de Vesicula Biliar, el punto del elemento dispersante o Hijo, es decir el punto Fuego, que corresponde al punto Jing-río en los meridianos Yang, así escogemos el punto VB 38.

Vemos que para un mismo trastorno, Calor en el canal de Hígado, hemos podido identificar 3 opciones terapéuticas, H 2, C8 y VB 38, que podemos utilizar de manera aislada o preferiblemente, combinandolas.

Referencias

BORSARELLO J.F (1984) Manual Clínico de Acupuntura Tradicional. Masson. Barcelona

NAN JING, CANON DE LAS DIFICULTADES de GARCIA, JULIO. JG EDICIONES, 2003, MADRID (capítulo 68)

LING SHU, CANON DE MEDICINA INTERNA DEL EMPERADOR AMARILLO de GARCIA, JULIO. JG EDICIONES, 2002, MADRID (capítulo 2)

MACIOCIA G. (1989) Los Fundamentos de la Medicina China. Aneid Press. Cascais.