Control placebo y ensayos clínicos en acupuntura, discusión sobre Sham Acupuncture (4)

Grupos de control,  tipos de placebo y sesgos inducidos en ensayos sobre acupuntura

En una revisión publicada en 1998, Hammerschlag y su equipo (28), comparan la acupuntura desde un punto de vista ético y metodológico con 5 categorías de procedimientos como la lista de espera o no tratamiento, en condiciones crónicas por ejemplo,  un grupo de control con placebo mediado por una técnica no invasiva, como la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) inactivado, control con “acupuntura simulada” basada en la puntura de zonas de “no punto”, con cuidados habituales (medicación convencional, estrategias médicas o fisioterapia) acompañados o no de acupuntura y finalmente con cuidados anexos superiores a los cuidados habituales. Pero, los autores de la revisión concluyen que estos procedimientos aparecen impropios y deben evolucionar hacia procedimientos que pueden imitar con más precisión la acupuntura. En otros estudios, se consideran tipos de “acupuntura simulada”, “invasiva” o “no invasiva”, tomando la integridad física como parámetro tipológico para evaluar las alternativas de control (18).

En una revisión sistemática, Dincer y Linde, presentan varias modalidades de placebo utilizadas en el pasado y más recientemente, en el estudio del tratamiento del dolor y otras condiciones patológicas. Comparando  47 ensayos según una lectura estandardizada, evocan la utilización en 2 ensayos de punturas superficiales en puntos de acupuntura, en 4 estudios la utilización de puntos de acupuntura no indicados en la determinada patología, en 27 estudios de agujas insertadas en zonas de “no-punto” de acupuntura, 5 estudios utilizaron “agujas placebo” y finalmente en 9 estudios, se recurrió a pseudo-intervenciones como acupuntura – laser con un dispositivo apagado. A raíz de esta revisión, los autores concluyen que son procedimientos inválidos para la demostración científica (20), un veredicto parcialmente discutido sin embargo a continuación por nuevos procedimientos y estudios clínicos más recientes.

Si obviamos tipos de control que no pretenden simular estrictamente el tratamiento con acupuntura, como la lista de espera, fisioterapia (TENS), dispositivos basados en medicación, presión con la uña, pinchazo o rascado en la piel, presión con un tubo plástico mantenido manualmente o adherido (32), los principales tipos de “acupuntura simulada” (sham acupuncture) al uso son los siguientes (20): agujas superficiales o “puntura mínima” en puntos de acupuntura, puntos de acupuntura no indicados en la determinada patología, agujas insertadas  en zonas de “no-punto” de acupuntura (non acupoints) y “agujas placebo” (sham needle), y finalmente, procedimientos mixtos.

En el caso de la aplicación de agujas superficiales, o “puntura mínima” en puntos de acupuntura (6), se discute la inocuidad del procedimiento dado que varios estudios, comentan resultados cercanos obtenidos con esta puntura en comparación con la acupuntura tradicional (4). Lewith y Machin  por ejemplo indican que una puntura que se haga en o fuera de los puntos, tiene efectos analgésicos mediados por  un control inhibitorio difuso del dolor (5). Lund y Lundeberg  (6) documentan la estimulación de mecanorreceptores por la simple aplicación de luz en la superficie cutánea y compararon las reacciones y modalidades de conducción de varios estímulos incluyendo una “puntura mínima”, puntura placebo y acupuntura simulada. Hallaron que unas modalidades de control como la “puntura mínima”, considerada como inerte, no lo es en realidad, y parece ser, incide en el componente emocional del dolor (efecto límbico) y plantea el problema según los autores, a través de este mecanismo, de su utilización y generalización como control placebo. La “puntura mínima”, ha demostrado tener una eficacia comparable a la de la acupuntura en el tratamiento del dolor, cuando se asocia a un componente afectivo como por ejemplo en casos de migraña o de lumbalgia, aunque conserva una incidencia menor en patologías con un componente sensorial mayor, como la osteoartritis de la rodilla o epicondilalgia lateral (6).

Según el ensayo de Haake (4), en cambio, en la “puntura mínima”, las agujas se colocan en zonas de “no punto”, lejos de los puntos de acupuntura tradicionales, excluyendo los puntos Ashi (trigger points), apartados también en otros ensayos (5) por ser puntos teóricamente activos. Se insertan las agujas de 1 a 3 mm en la piel y se estimulan muy suavemente.  Este procedimiento tiene como objetivo minimizar los efectos específicos de la acupuntura procurando mantener su impacto psicológico, acercándose a la acupuntura real o verum. Se ha utilizado este procedimiento como control de varios ensayos. Haake, relativizando los sesgos de este método a través de sus efectos potenciales, indica al contrario que no invalidan el estudio sino que hace simplemente más difícil la lectura de los resultados (4). Se trata aquí de un procedimiento mixto, entre una puntura superficial y una puntura en “no punto”.

En el caso de la utilización como control de puntos de acupuntura no indicados en la determinada patología según el criterio establecido por el diagnóstico y la selección de los principios de tratamiento, estamos en una discusión similar, pero en este caso además se utilizan puntos de los meridianos, pudiendo aumentar los efectos y la dificultad correlativa de interpretación de los resultados (35).

Para otros estudios, cuando las agujas se insertan  en zonas de “no-punto” de acupuntura, se deben considerar los efectos fisiológicos implícitos que pueden desencadenar este tipo de  puntura a pesar de ser superficial (12), apuntando a la necesidad de desarrollar un método que permita no atravesar la piel. Otros autores además, tienden a descalificar este método y limitan su alcance a estudiar la importancia de los puntos de acupuntura (8) y de su localización precisa más que a un control competente de los efectos específicos de la acupuntura (35).

Este método de control, basado en una “puntura mínima” y/o desplazada de los puntos de activación, es muy usual, pero se están desarrollando, y progresivamente imponiendo, otros métodos. Particularmente, el método basado en agujas retractables o “placebo” (sham needle) con el objetivo de contrarrestar los sesgos inducidos por los métodos anteriormente citados.
El principio básico de la “aguja placebo”, está descrito por White y Filshie (17), en una reflexión sobre las modalidades de un consenso metodológico en la investigación sobre acupuntura. El dispositivo, basado en una aguja telescópica retractable se presenta como un método de control idóneo. Sin embargo, los autores evocando posibles efectos, aunque mínimos de este procedimiento,  prefieren hablar de un procedimiento simulado más que de un “placebo real” (inerte), quedando por demostrar la incidencia del tacto y de la presión sobre la piel. El desarrollo reciente de la “aguja simulada” no invasiva de  Streitberger y Kleinhenz (12), se considera como un gran avance hacia la “aguja placebo” a pesar de un caso aislado de sangrado en un paciente después de la estimulación del dispositivo (7), discutiendo precisamente su carácter no invasivo. Streitberger y Kleinhenz proponen gracias a su “aguja placebo”, reproducir las condiciones de un tratamiento de acupuntura sin atravesar la piel, limitando de esta forma los sesgos asociados a la “puntura mínima” o a la puntura en zonas de “no punto” de acupuntura. Para la utilización del dispositivo como control en la investigación, se estudia si los pacientes sospechan o no si se ha atravesado la piel (12). Con esta última evaluación, se interpreta la credibilidad del procedimiento. Los autores indican que más de la mitad de los voluntarios no sospecharon no haber sido pinchados y experimentaron incluso la sensación de “llegada de la energía” o de qi.

Un sesgo potencial de gran importancia, independiente del método utilizado, y compatible con este último dispositivo, es el conocimiento previo de la sensación de la acupuntura. Si el paciente ha experimentado en el pasado una sesión de acupuntura, puede más fácilmente reconocer la localización de puntos habituales, el impacto visual de la puntura, identificar las sensaciones físicas de la puntura, como se describe en un estudio reciente experimentando la “aguja placebo” (29). Lixing Lao por su parte, explica por este mecanismo, los mejores resultados comparativos obtenidos por la acupuntura en modelos animales (35). Esta conciencia de la puntura constituye en sí, un sesgo que se debe considerar y un eje de reflexión para el desarrollo de un método de control que lo limite. Por este motivo, muchos estudios seleccionan sujetos sin experiencia previa de la acupuntura. Tsukayama y su equipo hallaron que soló un 10% de los pacientes tratados con “aguja placebo” experimentaron el de qi. En su artículo, Streitberger y Kleinhenz en cambio, comentan que un 40% de los voluntarios han experimentado dicha “llegada del qi”. Ambos ensayos se han realizado con cegado simple. Otro estudio con el objetivo de evaluar la credibilidad de la “aguja placebo” (27) abunda a favor del procedimiento Streitberger.

Figura 1. Paciente sentado, con un reposa cabeza que sirve de pantalla para disimular y permitir que ambos tratamientos con acupuntura y de control no puedan diferenciarse objetivamente, algunas agujas fueron conectadas a una corriente eléctrica, otras no (22).

La validación de estos diferentes métodos de control , teniendo en cuenta todos los aspectos anteriormente descritos, corre a cargo de una multitud de ensayos clínicos que han conducido en muchos casos a la constatación de dichos sesgos. Si la “aguja placebo” parece imponerse como el método más novador y más capaz de limitar una serie de sesgos habituales, la investigación en acupuntura trabaja en la validación definitiva de este procedimiento para su aceptación y su generalización. Un procedimiento simulado que pueda considerarse como un placebo inerte, que el paciente no pueda diferenciar físicamente y que se pueda reproducir, constituye el reto para la validación en curso de una “aguja simulada” o “aguja placebo”.

Referencias

(1)     Jean-Yves Nau. L’acupuncture, traditionnelle ou simulée, serait plus efficace qu’un traitement classique. Journal Le Monde – edición electrónica – 28 de septiembre del 2007

(2)     Richardson J. The use of randomized control trials in complementary therapies: exploring the issues. J Adv Nurs. 2000 Aug;32(2):398-406.

(3)    Carter B. Methodological issues and complementary therapies: researching intangibles? Complement Ther Nurs Midwifery. 2003 Aug;9(3):133-9.

(4)    Haake M, Muller HH, Schade-Brittinger C, Basler HD, Schafer H, Maier C, Endres HG, Trampisch HJ, Molsberger A. German Acupuncture Trials (GERAC) for chronic low back pain: randomized, multicenter, blinded, parallel-group trial with 3 groups. Arch Intern Med. 2007 Sep 24;167(17):1892-8.

(5)    Lewith GT, Machin D. On the evaluation of the clinical effects of acupuncture. Pain 1983;16:111-27

(6)    Lund I, Lundeberg T. Are minimal, superficial or sham acupuncture procedures acceptable as inert placebo controls? Acupunct Med. 2006 Mar;24(1):13-5. Review.

(7)     Stephen Birch. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2006, 12(3): 303-310. doi:10.1089/acm.2006.12.303.

(8)    Ceccherelli F, Gagliardi G, Rossato M, Giron G. Variables of stimulation and placebo in acupuncture reflexotherapy. J Altern Complement Med. 2000 Jun;6(3):275-9.

(9)    Meinert CL. Clinical Trials: Design, Conduct and Analysis. Oxford, UK: Oxford University Press, 1986.

(10)     Shapiro AK, Shapiro E. The placebo: Much ado about nothing? In: Harrington A, ed. The Placebo Effect. Cambridge MA: Harvard University Press, 1997:12–36.

(11)     Vickers AJ. Placebo controls in randomized trials of acupuncture. Eval Health Profess 2002;25(4):421–435.

(12)    Streitberger K, Kleinhenz J. Introducing a placebo needle into acupuncture research. Lancet 1998 Aug 1;352(9125):364-5.

(13)    Rupali P. Dhond a,b,*, Norman Kettner b, Vitaly Napadow a. Do the neural correlates of acupuncture and placebo effects differ? Pain. 2007 Mar;128(1-2):8-12. Epub 2007 Jan 30.

(14)    Digitalis. Calidad de un ensayo clínico. 2006, septiembre, nº3.

(15)    White P, Lewith G. Could neuroimaging help us to interpret the clinical effects of acupuncture? Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2006 Aug;49(8):743-8.

(16)     Charles Vincent, George Lewith, Placebo controls for acupuncture studies. JRSOC Med 1995;88:199-202

(17)    White AR, Filshie J, Cummings TM; International Acupuncture Research Forum. Clinical trials of acupuncture: consensus recommendations for optimal treatment, sham controls and blinding. Complement Ther Med. 2001 Dec;9(4):237-45.

(18)     Kubiena G. Considerations of the placebo problem in acupuncture. Reflections on usefulness, ethical justification, standardization and differentiated use of placebos in acupuncture. Wien Klin Wochenschr 1989 May 12;101(10):362-7. (Ger).

(19)    Birch S, Hammerschlag R, Trinh K, Zaslawski C. The nonspecific effects of acupuncture treatment: When and how to control for them. Clin Acup Orien Med 2002;3:20–25.

(20)    Dincer F, Linde K. Sham interventions in randomized clinical trials of acupuncture – a review. Complement Ther Med. 2003 Dec;11(4):235-42.

(21)    Ted J Kaptchuk, William B Stason, Roger B Davis, Anna R T Legedza, Rosa N Schnyer, Catherine E Kerr, David A Stone, Bong Hyun Nam, Irving Kirsch, Rose H Goldman, Sham device v inert pill: randomised controlled trial of two placebo treatments. BMJ. 2006 Feb 18;332(7538):391-7. Epub 2006 Feb 1.

(22)    Martin DP, Sletten CD, Williams BA, Berger IH. Improvement in Fibromyalgia Symptoms With Acupuncture: Results of a Randomized Controlled Trial. Mayo Clin Proc. 2006;81(6):749-757

(23)    Peter White1, Brenda Golianu2, Chris Zaslawski3 and Choi Seung-Hoo. Standardization of Nomenclature in Acupuncture Research (SoNAR). eCAM 2006; Page 1 of 4
doi:10.1093/ecam/nel095

(24)    Tao Liu. Role of Acupuncturists in Acupuncture Treatment. eCAM 2007;4(1)3–6 doi:10.1093/ecam/nel061

(25)    Wilentz JS, Engel LW. The research and ethical agenda. In: Guess HA, Kleinman A, Kusek JW, Engel LW eds. The Science of the Placebo. Towards an Interdisciplinary Research Agenda. London: BMJ Books, 2002:283–285.

(26)    Zaslawski C, Rogers C, Garvey M, Ryan D, Yang CX, Zhang SP. Strategies to maintain the credibility of sham acupuncture used as a control treatment in clinical trials. J Alternative Complementary Med 1997;3:257-66.

(27)    Fink M, Gutenbrunner C, Rollnik J, Karst M. Credibility of a newly designed placebo needle for clinical trials in acupuncture research. Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd. 2001 Dec;8(6):368-72.

(28)    Hammerschlag R. Methodological and ethical issues in clinical trials of acupuncture. J Altern Complement Med. 1998 Summer;4(2):159-71.

(29)    Tsukayama H, Yamashita H, Kimura T, Otsuki K.Factors that influence the applicability of sham needle in acupuncture trials: two randomized, single-blind, crossover trials with acupuncture-experienced subjects. Clin J Pain. 2006 May;22(4):346-9.

(30)    White P, Lewith G, Hopwood V, Prescott P. The placebo needle, is it a valid and convincing placebo for use in acupuncture trials? A randomised, single-blind, cross-over pilot trial. Pain. 2003 Dec;106(3):401-9.

(31)    Jorge Vas, Camila Mendez, Emilio Perea-Milla. Acupuncture vs Streitberger needle in knee osteoarthritis – an RCT. BMJ 2004;329(7476): 1216- 219

(32)    Park J, White A, Stevinson C, Ernst E, James M. Validating a new non-penetrating sham acupuncture device: two randomised controlled trials. Acupunct Med. 2002 Dec;20(4):168-74.

(33)    McManus CA, Schnyer RN, Kong J, Nguyen LT, Hyun Nam B, Goldman R, Stason WB, Kaptchuk TJ. Sham acupuncture devices – practical advice for researchers. Acupunct Med. 2007 Jun;25(1-2):36-40.

(34)     Linde K, Dincer F. How informed is consent in sham-controlled trials of acupuncture? J Altern Complement Med 2004;10(2):379–385.

(35)     Langevin HM, Hammerschlag R, Lao L, Napadow V, Schnyer RN, Sherman KJ. Controversies in acupuncture research: selection of controls and outcome measures in acupuncture clinical trials. J Altern Complement Med. 2006 Dec;12(10):943-53.

(36)     Jérémie Pariente, Peter White, Richard S.J. Frackowiak and George Lewith. Expectancy and belief modulate the neuronal substrates of pain treated by acupuncture. Neuroimage. 2005 May 1;25(4):1161-7.

Post a comment or leave a trackback: Trackback URL.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s

A %d blogueros les gusta esto: